Анкетирование

ПЕРСОНАЛЬНАЯ АНДРОЛОГИЧЕСКАЯ ПОВОЗРАСТНАЯ АНКЕТА (ПАПА)

В рамках выполнения приоритетного регионального проекта Правительства Алтайского края (Приказ № 32-п от 21 февраля 2018 года) в сфере здравоохранения - «Мужское здоровье».

1. Болевой андрологический симптом/синдром

1A. Бывают ли Вас боли внизу живота, надлобковой области или промежности, включая иррадиацию в половые органы или прямую кишку, в покое или после полового акта? Если «Нет», переходите к вопросу 2A Да Нет
1B. Обычно боли беспокоят эпизодически в течение дня (4-6 раз в день, четыре или более дней в неделю)? Да Нет
Если «Да» на один из вопросов (1 A, 1B), ответьте на вопросы 1C и 1D.
1C. Беспокоит ли Вас болевой синдром большинство дней в неделю более 3 месяцев подряд в течение года? Да Нет
1D. Сколько лет у Вас описанный выше болевой синдром?

2. Выделения из уретры

2A. Отмечаете ли Вы обычно выделения из мочеиспускательного канала (прозрачные, белесоватые, гнойные), включая выделения по утрам («утренняя капля»), после надавливания на уретру в течение дня или при акте дефекации? Если «Нет», переходите к вопросу 3A. Да Нет
2B. Обычно Вы отмечаете выделения из мочеиспускательного канала 2 раза в день, четыре или более дней в неделю? Да Нет
Если «Да» на один из вопросов (2A, 2B), ответьте на вопросы 2C и 2D.
2C. Отмечаете ли Вы выделение из наружного отверстия уретры большинство дней в неделю более 3 месяцев подряд в течение года? Да Нет
2D. Сколько лет Вы отмечаете выделения из мочеиспускательного канала?

3. Расстройство мочеиспускания / недержание мочи

3A. Было ли у Вас когда-нибудь расстройство мочеиспускания или внезапные трудно сдерживаемые позывы к мочеиспусканию, в том числе учащенное (дневное или ночное), болезненное (рези в мочеиспускательном канале), затруднённое, прерывистое мочеиспускание или «симптом закладывания струи мочи», а также чувство неполного опорожнения мочевого пузыря? Да Нет
Если «Да» на вопрос 3A, ответьте на вопросы 3B, 3C, и 3D.
3B. Таких симптомов было больше двух? Да Нет
3C. Принимали ли Вы какие-либо медикаменты во время этого (этих) расстройств (ва)? Да Нет
3D. Сколько Вам было лет во время первого подобного расстройства мочеиспускания/недержания мочи?

4. Примесь крови в моче / гематурия

4A. Обращали ли Вы внимание на изменение цвета мочи – «цвет мясных помоев», примесь крови в моче, наличие сгустков крови в моче (бесформенные или «червеобразные»)? Если «Нет», переходите к вопросу 5A. Да Нет
4B. Обычно Вы отмечаете однократное изменение цвета мочи «цвет мясных помоев», примесь крови в моче или наличие сгустков крови в моче (бесформенные или «червеобразные»)? Да Нет
Если «Да» на один из вопросов (4A, 4B), ответьте на вопрос 4C.
4C. Обычно Вы отмечаете многократное или постоянное изменение цвета мочи «цвет мясных помоев», примесь крови в моче или наличие сгустков крови в моче (бесформенные или «червеобразные»)? Да Нет

5. Сексуальные расстройства / ускоренное семяизвержение

5A. Было ли у Вас когда-нибудь расстройство сексуальной функции, в том числе снижение либидо (желания) и твердости полового члена, сложности достижения эрекции или оргазма, пропадание эрекции во время полового акта или при смене позы, ускоренное или пролонгированное семяизвержение? Да Нет
Если «Да» на вопрос 5A, ответьте на вопросы 5B, 5C.
5B. В каком возрасте появились эти симптомы
5C. Таких симптомов было больше двух? Да Нет

6. Проблемы с зачатием ребенка

6A. Были ли у Вас когда-нибудь проблемы с зачатием ребенка или «плохой анализ спермограммы»? Да Нет
Если «Да» на вопрос 6A, ответьте на вопросы 6B, 6C, и 6D.
6B. Были ли у Вас травмы, варикоцеле, крипторхизм, воспалительные заболевания или был выставлен диагноз «мужское бесплодие»?
6C.Есть ли у Вас проблемы с зачатием второго и последующих детей, или проблемы с зачатием ребенка в другом браке? Если ответ «Нет» ,то переходите к вопросу 7А. Да Нет
6D. Стаж бездетного брака более 1 года? Да Нет
6E. Проводилось ли какое-либо лечение по этому поводу? Да Нет

7. Заболевания, передающиеся половым путём (ЗППП) / вирусные инфекции

7A. Выявляли ли у Вас когда-нибудь заболевания, передающиеся половым путем (гонорея, трихомониаз, хламидиоз), в том числе вирусные заболевания (простой герпес, вирус папилломы человека, цитомегаловирус)? Да Нет
Если «Да» на вопрос 7А, ответьте на вопросы 7B, 7C, и 7D.
7B. Сколько Вам было лет, когда Вы впервые столкнулись с инфекциями передающиеся половым путём или вирусными заболеваниями?
7C. Таких эпизодов было больше двух? Да Нет
7D. Проводилось ли какое-либо лечение по этому поводу? Да Нет

8. Аномалии развития половых органов / травмы

8A. Были ли у Вас когда-нибудь врожденные пороки развития и приобретённые заболевания мочеполовой системы, требующие хирургического вмешательства: мочеиспускательного канала (гипоспадия, стриктура уретры) и полового члена (фимоз, парафимоз, искривление полового члена), в том числе травма уретры и полового члена, а также врожденные (крипторхизм, отсутствие яичка/ек в мошонке) пороки развития или приобретённые (водянка оболочек яичка, киста придатка яичка, перекрут яичка) заболевания органов мошонки, в том числе травма органов мошонки (гематома, разрыв яичка)? Да Нет
Если «Да» на вопрос 8A, ответьте на вопросы 8B, 8C, и 8D.
8B. Сколько Вам было лет во время появления подобных врождённых, приобретённых заболеваний или травмы половых органов (мочеиспускательного канала, полового члена и органов мошонки)
8C. Таких заболеваний было больше двух? Да Нет
8D. Проводили ли Вам какие-либо хирургические вмешательства или таких вмешательств было больше 2-х для устранения этой аномалии, приобретённого заболевания или травмы половых органов? Да Нет

9. Качество жизни пациента с андрологической патологией

Если существуют какие-либо причины (кроме заболеваний мочеполовых органов), ухудшающие Ваше качество жизни, пожалуйста, укажите их и затем переходите к вопросу 9A.
Мне сложно себя считать здоровым человеком из-за:
9A. Испытываете ли Вы снижение качества жизни с имеющейся андрологической или урологической патологией? Да Нет
Если «Да» на вопрос 9A, ответьте на вопросы 9B, 9C, 9D, 9E:
9B. Вынуждает ли Вас имеющийся андрологический болевой синдром менять привычный образ жизни, принимать (периодически или постоянно) обезболивающие препараты? Да Нет
9C. Приходилось ли Вам отказываться от работы или привычного образа жизни из-за расстройств мочеиспускания или недержание мочи? Да Нет
9D. Готовы ли Вы смериться с расстройствами половой функции? Да Нет
9E. Устраивает ли Вас отсутствие детей в браке или нарушение репродуктивной функции (изменение в спермограмме)? Да Нет

10. Эректильная дисфункция

10А. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас эректильная дисфункция (невозможность проведения полноценного полового акта)? Да Нет
Если «Да» на вопрос 10А, ответьте на вопросы 10B, 10C, 10D.
10B. Беспокоит ли это заболевание Вас сейчас? Да Нет
10C. В каком возрасте появились первые признаки заболевания?
10D. Проводились ли Вам специальные тесты или исследования по поводу нарушения эректильной функции Тест с препаратом «Виагра» Да Нет
Инъекция в половой член препарата «Каверджект» Да Нет
Ультразвуковая допплерография сосудов полового члена (УЗДГ) Да Нет
Регистрация ночных эрекций на аппарате «Андроскан» Да Нет

11. Мужское бесплодие / бесплодный брак

11А. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас (был) выставлен диагноз мужское бесплодие? Да Нет
Если «Да» на вопрос 11А, ответьте на вопросы 11B, 11C.
11В. Продолжительность мужского бесплодия в браке более 1 года? Да Нет
11C. В каком возрасте установлен диагноз?

12. Варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика)

12А. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика слева/справа)? Да Нет
Если «Да» на вопрос 12А, ответьте на вопросы 12B.
12В. В каком возрасте Вам первый раз был поставлен диагноз варикоцеле?

13. Табакокурение

13А Курили ли Вы когда-нибудь? Да Нет
Если «Да» на вопрос 13A, ответьте на вопросы 13B, 13C, 13D, 13E, 13F.
13В Курите ли Вы сейчас (последний месяц)? Да Нет
13С В каком возрасте впервые начали курить регулярно?
13D Если Вы полностью прекратили курить, сколько лет Вам было в этот момент?
13 E Сколько сигарет в день Вы выкуриваете?
13F Сколько сигарет в день Вы выкуривали в день, в среднем за все время курения?

14. Заболевания сердца / артериальная гипертензия

14А Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас повышенное артериальное давление или больное сердце? Да Нет
Если «Да» на вопрос 14A, ответьте на вопрос 14В,14С
14В Проходили ли Вы лечение по поводу повышенного артериального давления или заболеваний сердца за последние 10 лет? Да Нет
14С Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас был сердечный приступ (инфаркт миокарда, приступ стенокардии, гипертонический криз)? Да Нет

15. Сахарный диабет

15А Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас сахарный диабет? Да Нет
Если «Да» на вопрос 15A, ответьте на вопрос 15В,15С
15В Проходили ли Вы лечение по поводу сахарного диабета за последние 10 лет? Да Нет
15С Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вам показаны инъекции инсулина? Да Нет

16. Ожирение / метаболический синдром

Рост (см)
Вес (кг)
Индекс массы тела